五、人們的健康和幸福受阻於衝突或缺陷：精神動力取向治療師主張案主的核心衝突關係通常是負向的、重複出現的，且來自於個人衝突或發展缺陷。
1、衝突：這是古典精神分析和自我心理學派的主張，認為精神病理源自相互競爭的需求，例如，人們較為原始的性與攻擊驅力就與文明社會的要求相衝突；為要參與社會，我們就必須放棄或延緩某些個人需求的滿足。Freud認為生活在禁制的社會，如同他所處的拘謹的維多利亞式社會，將導致挫折；然而還是比生活在野蠻、原始的社會要來得好(Freud，1961)。隨後的精神動力取向治療師則較不著重這些較大框架、演化論導向的衝突論，轉向聚焦於較小架構的人際或個人內在衝突，例如客體關係學派所主張的。
2、缺陷：最著名的便是Kohut的自體心理學(Kohut，1971、1977)，他著重於案主的發展缺陷，並強調治療師的療癒角色。1990年代開始發展的心智化為本治療模式則聚焦在透過特別的治療師—案主互動方式來彌補、治療根本的缺陷(Bateman和Fonagy，2016)。
六、與治療師的獨特關係可以同時是療癒性和知識性的：精神動力取向治療和其它許多面對面的治療模式所帶來的治療性改變，都涉及言談和關係兩者；很多不同模式的動力取向治療或可說就是是這兩者的某種特定組合。與其它學派最明顯的差異就在於，精神動力取向透過處理案主的移情與適度運用治療師的反移情來達到治療目標；其另兩種與其它學派共通之處則是治療聯盟和矯正性情感經驗。更值得強調的是，精神動力取向治療師也預設案主更可以透過培養起一種真實的、獨特的人際關係來獲益。
所謂的關係獨特性來自於，精神動力取向治療並不受限於陳腔濫調、社會習俗、或僅是基於禮貌，因為這麼做反會嚴重地妨礙經驗本身的力量和忠實度，舉例來說：
1、就一般社會習俗來說，當一個人向他人徵詢建議時通常就可得到回應，但表面上這似乎與精神動力取向治療所強調的促進案主的自主與內省相牴觸。
2、在一般社交會談中，當一個人明白展露出不舒服時，在場其他人通常就會停下、改變話題、或安慰那個人；這樣的做法也與精神動力取向治療的不大相同，因為這時治療師或許會選擇溫和地鼓勵案主不要迴避，反而聚焦在帶來不舒服的想法和感受上。
3、在治療中，案主被期待可以自由地說出那些當與家人或朋友談到時感到不舒服的話題，包括那些覺得羞愧的話題、念頭，例如性幻想、個人執念、攻擊意念……。
當一位精神動力取向治療師聽聞這些可能會帶來不舒服的主題時，自然希望案主能用語言來討論而不是付諸行動；語言可以開放行動所無從著手的探討，而且兩者各會導致不同的情緒、道德、和司法後果。現實而言，案主還真沒有多少地方能夠敞開心房來談這些主題。基本上，在精神動力取向治療中不能談論的話題應當不多，除非心理治療的基本架構會被打破。
進一步來說，精神動力的立場還包括治療師不應預設地、過早地阻斷案主的對話或自然反應，例如，一位上年紀寡母告知治療師她的獨子昨天剛發生嚴重車禍被送入加護病房，這時候就不應嚴守中立、匿名、節制的教條，而是應當在表達慰問、關切之後，再溫和、支持地和案主一起探尋這個意外所帶來、引發的各種錯綜複雜感受，甚至是那些非社會習俗所預期或接受的那些感受。也就是說，治療師應當採取接納、認可的態度，讓案主明白自己的任何感受都可在治療中被談論、理解。類似地，對於案主所陳述的正向事件，除應要適度表達致賀之外，也要小心別讓案主失去表達在正面意涵之下的個人深層感受的機會，尤其是可能會有的負面感受。總之，維持治療關係的獨特性才能讓案主有機會自我探索、自我瞭解、自我發展，這是其它人際互動不一定會有的。
另一個讓心理治療與閒談不一樣的地方是「坦誠以對」。案主生活中的其他人或許不會完全誠實相待，當然可能是由於各種理由而必須有所保留，像擔心造成傷害、有求於案主、不想花時間收拾案主情緒、等等。所以，一位精神動力取向治療師或許有時得對案主說一些不中聽的話，但必定需要盡到傾聽的責任。而且，治療師絕對不應在治療中表現冷酷或企圖壓倒案主，即便用意是要展現誠實；重點在於要能掌握恰當時機，因為當案主感到不被重視或未被認真以對時，不會有意願處理、修通難以消受的議題。
編輯:周勵志醫師
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