週一

週二

週三

週四

週五

週六

週日

白天的活動及睡前行為〈每晚入睡前填寫〉

運動

類型、何時、做多久？

小睡

何時？何處？睡多久？

咖啡、茶

何時、種類、量

情緒

快樂、悲傷、壓力、焦慮，甚麼原因造成

食物及飲料

〈晚餐、消夜〉

內容及時間

藥物或助眠藥

種類、量，時間

睡前事項

〈打坐/放鬆...〉

做甚麼？做多久？

上床時間

週一

週二

週三

週四

週五

週六

週日

睡眠狀況或中斷情形〈每天早上填寫〉

何時起床

在床上但沒睡著的時間

做了甚麼〈閉上眼睛、想工作…〉

睡眠中斷

是否半夜醒來？幾次？醒來後做了甚麼？

花多少時間再入睡？

睡眠品質

很淺眠、多夢？

總共睡眠時間

醒來感覺

有精神、沒睡飽…

其他事項